Avanços no Tratamento Ortodôntico da Má Oclusão de Classe III: Evidências e métodos terapêuticos desenvolvidos nas Últimas Décadas.

1. Introdução

A má oclusão de Classe III é uma condição multifatorial que afeta entre 5% a 15% da população mundial, com uma prevalência notavelmente maior em populações asiáticas, onde pode chegar a 15,8% [1]. Caracteriza-se por uma relação mesial dos molares inferiores em relação aos seus antagônicos superiores e, frequentemente, com uma mordida cruzada anterior, resultando em um perfil facial côncavo que pode impactar negativamente na função mastigatória, estética e saúde psicossocial do indivíduo. Sua etiologia é complexa, envolvendo uma interação de fatores genéticos, ambientais e epigenéticos [1].

Figura 1: Comparação anatômica entre oclusão normal (esquerda) e má oclusão Classe III (direita). Na oclusão normal, os dentes superiores estão ligeiramente à frente dos inferiores, com perfil facial harmonioso. Na Classe III, observa-se a mandíbula protrusiva e o perfil facial côncavo característico, com relação anteroposterior desfavorável entre maxila e mandíbula.

Em um estudo de 1984, Ellis e McNamara analisaram os componentes da má oclusão Classe III em adultos, identificando que a combinação mais comum de variáveis incluía maxila retrusiva, incisivos superiores protruídos, incisivos inferiores retruídos e mandíbula protrusiva [2]. Esta análise cefalométrica detalhada estabeleceu as bases para o diagnóstico diferencial e a seleção de tratamento que utilizamos até hoje. Diante da complexidade e da tendência de agravamento do quadro clinico com o crescimento, onde o diagnóstico e a intervenção adequados são cruciais.

2. Evolução do Diagnóstico e Planejamento

2.1 Da Cefalometria 2D à Análise Tridimensional

O diagnóstico da má oclusão de Classe III evoluiu dramaticamente nas últimas duas décadas. Classicamente baseados em radiografias cefalométricas bidimensionais, o diagnóstico ortodôntico vem sendo revolucionado pela introdução da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Onde Kapila e Nervina, em sua revisão de 2015 sobre TCFC na ortodontia, demonstraram que esta tecnologia fornece informações tridimensionais mais precisas sobre a anatomia craniofacial, sendo particularmente eficaz no diagnóstico de assimetrias faciais [20]. Kim e colaboradores, em 2013, afirmaram também que a análise 3D baseada na TCFC é mais significativamente do que a radiografia 2D para diagnosticar assimetrias faciais em pacientes portadores de Classe III [21].

Figura 2: Tecnologia TCFC (Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico) para diagnóstico ortodôntico tridimensional. A imagem mostra um modelo 3D do crânio com pontos cefalométricos destacados e painéis de dados digitais com medições anatômicas precisas. Esta tecnologia revolucionou o diagnóstico da Classe III, permitindo avaliação completa da morfologia maxilofacial e identificação precisa de assimetrias, inclusive latero-laterais.

A análise cefalométrica tridimensional permite uma avaliação mais completa da morfologia maxilofacial, incluindo avaliação da simetria maxilo-mandibular, análise do plano oclusal e identificação precisa de pontos anatômicos. Teng e colaboradores, em 2021, utilizaram análise cefalométrica 3D baseada em TCFC para estudar pacientes com má oclusão Classe III e ângulos altos (Verticais) com deformidade mandibular, demonstrando a superioridade desta abordagem para planejamento cirúrgico [22].

2.2 Inteligência Artificial e Aprendizado de Máquina

A inteligência artificial (IA) emergiu como uma ferramenta promissora no diagnóstico e planejamento ortodôntico. Gracea e colaboradores, em uma revisão de escopo publicada em 2025, e demonstraram que a IA pode ser utilizada em diversas aplicações de diagnóstico e planejamento ortodôntico, sendo a detecção de pontos anatômicos a aplicação mais desenvolvida [23]. Liu e colaboradores, em 2023, disponibilizaram um resumo abrangente das aplicações atuais de IA em ortodontia, abrangendo diagnóstico, planejamento de tratamento e predição de resultados [24].

Figura 3: Aplicação de inteligência artificial como auxiliar no diagnóstico ortodôntico. Uma interface digital de rede neural analisando um modelo 3D do crânio. Oferece variáveis de mensurações 2D e 3D no diagnóstico, que auxiliam o profissional em planos de tratamento mais individualizados.

Os algoritmos de aprendizado de máquina oferecem predições de possiveis correções, customização de alguns aparatos e otimização de planos de tratamento em conjuto com a experiencia clinica do profissional clinico. Olawade e colaboradores, em 2025, destacaram que através de modelos avançados de IA, é possível alcançar maior personalização no tratamento ortodôntico [25]. Esta tecnologia promete revolucionar pouco a pouco a ortodontia, permitindo diagnósticos mais rápidos e planos de tratamento mais individualizados.

2.3 Planejamento Cirúrgico Virtual

O planejamento cirúrgico virtual (VSP - Virtual Surgical Planning) representa um avanço significativo no tratamento cirúrgico da Classe III. Liao e colaboradores, em 2020, compararam os resultados entre planejamento cirúrgico convencional e virtual em pacientes com assimetria esqueletica de Classe III tratados pela abordagem do benefício antecipado "surgery-first", demonstrando que o planejamento virtual oferece maior precisão na predição de mudanças dos tecidos [26]. Barone e colaboradores, em 2023, demonstraram que uma avaliação 3D abrangente de pacientes tratados com cirurgia ortognático usando um protocolo de planejamento virtual totalmente digital pode fornecer insights valiosos sobre estabilidade esquelética e correção da Classe III [27].

Figura 4: Planejamento cirúrgico virtual (VSP) para cirurgia ortognática, movimentos planejados e prediçcão pós-operatória e auxiliar na concepção de arquivos (STLs) que podem ser impressos 3D com resinas especificas para guias cirúrgicos 3D e splints. O VSP aumenta a precisão cirúrgica e facilita a comunicação com toda equipe e os pacientes.

O VSP permite a simulação tridimensional dos movimentos cirúrgicos através da fusão dos arquivos captados pela tomografia(DICOM) e escaneamento intra-oral(STL), para a criação de guias cirúrgicos impressos em 3D e a predição dos resultados oclusais funcionais. Esta tecnologia não apenas aumenta a precisão cirúrgica, mas também facilita a comunicação entre ortodontista, cirurgião e paciente, permitindo que o paciente visualize a simulção de possíveis resultados esperados antes da cirurgia.

3. Tratamento Precoce: Evidências e Controvérsias

3.1 O Protocolo McNamara-Baccetti

A intervenção precoce, realizada idealmente antes do surto de crescimento puberal (entre 7 e 12 anos), visa modular o padrão de crescimento craniofacial. O trabalho pioneiro de McNamara e colaboradores estabeleceu o protocolo de combinação de expansão rápida da maxila com terapia de máscara facial de protração como tratamento de escolha para pacientes em crescimento com deficiência maxilar.

O estudo de Baccetti, McGill, Franchi e McNamara publicado em 1998 tornou-se um dos artigos mais citados em ortodontia (+760 citações), demonstrando a efetividade da combinação de expansor maxilar colado e terapia com máscara facial em crianças com má oclusão Classe III [3]. Os pesquisadores compararam 46 pacientes tratados com 32 controles não tratados e concluíram que o tratamento é significativamente mais eficaz quando realizado na dentição mista precoce do que na dentição mista tardia.

Figura 5: Terapia de protração maxilar com máscara facial. As setas indicam a direção da força aplicada (para frente e para baixo), Promovendo o avanço maxilar e a correção da Classe III durante a fase de crescimento acelerado da maxila.

3.2 As Contribuições de Peter Ngan

Peter Ngan, da West Virginia University, dedicou décadas ao estudo do tratamento precoce da Classe III. Em seu artigo "Early treatment of Class III malocclusion: is it worth the burden?" publicado em 2006, Ngan questionou criticamente a eficácia do tratamento precoce e estabeleceu critérios claros para seleção de casos [4]. Ele demonstrou que o tratamento com máscara de protração é mais eficaz em pacientes Classe III com maxila retruida e padrão de crescimento hipodivergente [5].

Ngan também enfatizou a importância do diagnóstico diferencial entre pseudo Classe III (causada por interferências oclusais) e Classe III esquelética verdadeira [6]. Esta distinção é fundamental, pois a pseudo Classe III pode ser tratada simplesmente com a eliminação da interferência oclusal, enquanto a Classe III esquelética requer intervenção ortopédica mais complexa.

Em 2015, Ngan e colaboradores publicaram um estudo comparativo inovador sobre a protração maxilar ancorada em dentes versus protração ancorada em osso, demonstrando as vantagens da ancoragem esquelética para minimizar efeitos dentários indesejados [7]. Este trabalho abriu o caminho para o desenvolvimento de técnicas mais modernas de protração maxilar.

3.3 A Revisão Cochrane 2024: Evidências Críticas

A revisão Cochrane atualizada em 2024 por Owens e colaboradores forneceu evidências críticas sobre a eficácia do tratamento ortodôntico precoce da Classe III [28]. A revisão incluiu estudos que testaram diversos aparelhos, incluindo máscara facial (com ou sem expansão rápida da maxila previa), mentoneira, aparelhos ortodônticos removíveis, Twin Block reverso com escudos labiais e outros dispositivos.

Os resultados demonstraram uma evidência de certeza moderada de que tratamentos ortodônticos não cirúrgicos proporcionam melhora substancial no overjet (diferença média de 5,03 mm) e no ângulo ANB (diferença média de 3,05°) quando medidos imediatamente após o tratamento, comparados a grupos controle não tratados. No entanto, a revisão também revelou uma limitação crítica: uma baixa evidência de de que as melhoras diminuem significativamente aos 3 anos de acompanhamento e praticamente desaparecem aos 6 anos [28].

Um achado importante foi que a necessidade percebida de correção cirúrgica futura que foi observada 3,34 vezes mais frequentemente em participantes que não receberam tratamento precoce com máscara facial, sugerindo que, embora os efeitos esqueléticos possam diminuir com o tempo, o tratamento precoce pode reduzir a severidade da discrepância e a necessidade de cirurgia ortognática na idade adulta [28].

3.4 Protração Maxilar Ancorada em Microimplantes: A Contribuição Brasileira

Daniela Garib, professora associada da USP-Bauru, desenvolveu e aperfeiçoou a técnica de protração maxilar ancorada em microimplantes (MAMP - Miniscrew Anchored Maxillary Protraction). Em uma série de estudos publicados entre 2017 e 2024, Garib e colaboradores demonstraram que a MAMP produz efeitos esqueléticos substanciais com mínimos efeitos dentários indesejados, representando uma excelente opção de tratamento para pacientes Classe III em crescimento [8,9].

Em entrevista publicada no Dental Press Journal of Orthodontics em 2019, Garib revelou que estudos recentes demonstram que a ortodontia interceptiva pode corrigir até 75% da complexidade das más oclusões Classe III, reduzindo significativamente os esforços mecânicos do tratamento definitivo [10]. Este achado reforça a importância do diagnóstico precoce e da intervenção oportuna.

Uma revisão sistemática e meta-análise de 2017 conduzida por Woon e Thiruvenkatachari demonstrou que o tratamento com máscara facial resulta em melhorias significativas a curto prazo, tanto esqueléticas quanto dentárias, com um avanço médio de 3,90° no ângulo ANB [11]. No entanto, a mesma revisão aponta a falta de evidências sobre os benefícios a longo prazo, uma lacuna persistente na literatura que continua sendo objeto de investigação.

4. Ancoragem Esquelética: Expandindo as Fronteiras do Tratamento

4.1 Dispositivos de Ancoragem Temporária (DATs)

A introdução dos dispositivos de ancoragem temporária (DATs) revolucionou o tratamento ortodôntico, expandindo os limites do movimento dentário e eliminando a necessidade de cooperação do paciente para ancoragem. Yamaguchi e colaboradores, em 2012, descreveram como a ancoragem esquelética com DATs foi amplamente incorporada ao tratamento ortodôntico, permitindo movimentos dentários que anteriormente eram impossíveis ou imprevisíveis [29]. Singh e colaboradores, em 2010, forneceram uma visão geral do desenvolvimento da ancoragem esquelética e do uso de implantes para ancoragem ortodôntica [30].

Figura 6: Dispositivos de ancoragem temporária (DATs). Oferecem ancoragem esquelética absoluta com taxa de sucesso superior a 80%.

Os mini-implantes ortodônticos apresentam taxa de sucesso superior a 80% e oferecem ancoragem absoluta para movimentos dentários complexos. Cousley, em 2015, destacou que os DATs representam uma nova forma de provisão de ancoragem e parecem fornecer uma variedade de benefícios tanto para situações de ancoragem exigentes quanto para movimentos dentários específicos [31]. No tratamento da Classe III, os DATs são particularmente úteis para distalização inferior, intrusão de molares e como componente de sistemas de protração maxilar.

4.2 Protração Maxilar Ancorada em Osso (BAMP)

A protração maxilar ancorada em osso (BAMP - Bone Anchored Maxillary Protraction) representa uma das evoluções da terapia tradicional com máscara facial. Kamath e colaboradores, em 2022, publicaram uma revisão abrangente sobre BAMP, descrevendo como esta técnica causa protração maxilar e restringe o crescimento mandibular através do uso de miniplacas ancoradas em osso para aplicar forças ao complexo maxilofacial [32].

Existem duas modalidades principais de BAMP: BAFM (Bone Anchored Facemask - máscara facial ancorada em osso) e BAC3E (Bone Anchored Class III Elastics - elásticos Classe III ancorados em osso). No entanto, uma meta-análise publicada por Cornelis e colaboradores em 2021 revelou que o nível de evidência disponível para suportar o efeito de avanço maxilar após BAMP é baixo [33].

A meta-análise incluiu 28 estudos com tamanhos amostrais variando de 3 a 52 pacientes e demonstrou que, embora o ângulo ANB melhorasse mais com BAMP combinado com máscara facial comparado à terapia tradicional, a diferença era de apenas 0,2 graus - estatisticamente significativa, mas de questionável significância clínica [33]. Similarmente, nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada na avaliação de Wits (menos de 1 mm). Os autores concluíram que as diferenças na correção sagital entre BAMP e terapia tradicional com máscara facial são pequenas e que resultados de acompanhamento a longo prazo não estão disponíveis e são muito necessários [33].

Interessantemente, a revisão identificou que a retroinclinação dos incisivos inferiores e a altura facial pareceram ser melhor controladas com BAC3E comparado a BAFM, sugerindo que a modalidade de ancoragem esquelética pode influenciar diferentes aspectos do resultado do tratamento [33].

4.3 Aplicações Clínicas dos DATs na Classe III

Kuroda e Tanaka, em 2011, descreveram a aplicação dos DATs no tratamento das más oclusões Classe III em adultos, demonstrando como a ancoragem esquelética permite movimentos dentários complexos sem perda de ancoragem [34]. Nakamura e colaboradores, em 2017, compararam os resultados de tratamento entre DATs e elásticos Classe III em pacientes com más oclusões Classe III, elucidando as diferenças nas mecânicas e nos resultados [35]. Pérez-Varela e colaboradores, em 2024, discutiram o manejo de discrepâncias esqueléticas Classe III usando DATs ou miniplacas, focando na implementação de compensação dentoalveolar [36]. Observaram que a combinação de dispositivos expansões ancorados e elásticos de classe III é uma opção de tratamento viável para adultos com classe III esquelética, particularmente em casos suaves a moderados onde a maturação sutural permite. No entanto, é crucial monitorizar estes casos de perto e, se o tratamento se revelar ineficaz, deve considerar-se a SARPE. A distalização do arco inferior utilizando ancoragem esquelética com diferentes biomecânicas pode alcançar compensação. Contudo, é essencial monitorar cuidadosamente o vetor de tração para evitar efeitos significativos de rotação do plano mandibular.

5. Compensação Dentoalveolar

Para pacientes adultos com discrepâncias esqueléticas leves a moderadas, ou para aqueles que recusam a cirurgia, a compensação dentoalveolar é uma alternativa viável. Guilherme Janson (1958-2021), professor da USP-Bauru e reconhecido como o segundo maior pesquisador mundial em ortodontia e o maior especialista no termo "má oclusão" (+16.463 citações), dedicou grande parte de sua carreira ao estudo da camuflagem ortodôntica.

Figura 7: Compensação dentoalveolar para tratamento da Classe III dentaria com bases osseas equilibradas. Com movimentos compensatórios: inclinação vestibular dos incisivos superiores (para frente) e inclinação lingual dos incisivos inferiores (para trás).

Em seu artigo seminal de 2005, "Extreme dentoalveolar compensation in the treatment of Class III malocclusion", Janson e colaboradores demonstraram que é possível tratar casos de Classe III esquelética com prognatismo mandibular através de compensação dentoalveolar [12]. O estudo apresentou um caso de paciente com face longa e má oclusão Classe III esquelética tratado com extrações associadas a mecânicas de compensação dentoalveolar.

Janson estabeleceu critérios prognósticos importantes para o sucesso da camuflagem ortodôntica. Segundo suas pesquisas, pacientes com altura facial anterior inferior reduzida, sobremordida profunda e selamento labial passivo, associados à má oclusão Classe III, apresentam melhor prognóstico para tratamento compensatório [12]. Esta abordagem, também conhecida como camuflagem, não corrige a base esquelética, mas move os dentes para mascarar a discrepância, alcançando uma oclusão funcional e esteticamente aceitável.

Em 2017, Janson publicou um estudo sobre a estabilidade em longo prazo do tratamento não cirúrgico da Classe III, demonstrando que casos bem selecionados e adequadamente tratados podem manter resultados estáveis ao final do crescimento facial [13]. Mais recentemente, em 2024, foi publicada uma atualização de 23 anos de um caso de subdivisão Classe III tratado com sucesso através de compensação dentoalveolar, reforçando a viabilidade desta abordagem em casos muito bem selecionados [14].

Uma revisão sistemática de 2022 por Alhammadi e colaboradores avaliou as evidências disponíveis sobre os efeitos esqueléticos, dentoalveolares e de tecidos moles da camuflagem ortodôntica versus tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com Classe III, fornecendo orientações baseadas em evidências para a seleção de tratamento [37]. As características comuns, incluindo características esqueléticas, dentárias e de tecidos moles, dos casos de má oclusão de classe III borderline dificultam a seleção da modalidade de tratamento mais adequada. A disponibilidade de evidências de alto nível — revisões sistemáticas — torna a decisão clínica muito mais clara e baseada em fundamentos científicos, em vez de preferências pessoais. A cirurgia ortognática tem um efeito protrusivo na base maxilar, um efeito retrusivo na base mandibular e, portanto, melhora na relação esquelética sagital, acompanhada de um efeito rotacional horário no plano mandibular. A ortodontia compensatória tem maior efeito de proclinação nos incisivos superiores e de retroclinação nos incisivos inferiores em comparação com a com os casos tratados com cirurgia.

6. Aparelhos Ortodônticos Sinterizados e Impressos em 3D

6.1 A Revolução da Impressão 3D em Ortodontia

A tecnologia de impressão 3D transformou a fabricação de aparelhos ortodônticos, permitindo customização completa e produção rápida. Tsolakis e colaboradores, em 2022, publicaram uma revisão crítica sobre aparelhos ortodônticos customizados impressos em 3D, demonstrando que quase todos os aparelhos conhecidos podem ser projetados e impressos de forma personalizada, em contraste com a abordagem tradicional de tamanho único pré fabricado [38]. Ergül e colaboradores, em 2023, forneceram uma revisão narrativa sobre o uso de impressoras 3D em ortodontia, destacando aplicações em guias cirúrgicos, alinhadores transparentes, contenções e aparelhos de retração [39].

Figura 8: Tecnologia de impressão 3D para fabricação de aparelhos ortodônticos. O processo completo: projeto digital sob medida na tela do computador, impressora 3D fabricando o aparelho camada por camada, e o aparelho concluído. Precisão otimizada e produção até 4 vezes mais rápida.

Shannon, em 2021, discutiu como os ortodontistas podem se tornar seus próprios fabricantes, imprimindo aparelhos intraorais em seus consultórios, democratizando o acesso à tecnologia de impressão 3D [40]. Esta abordagem não apenas reduz custos e tempo de produção, mas também permite ajustes rápidos e iterações de design baseadas nas necessidades individuais do paciente.

6.2 Tecnologias de Impressão e Materiais

Diferentes tecnologias de impressão 3D são utilizadas em ortodontia, cada uma com suas vantagens específicas. A estereolitografia (SLA) é amplamente utilizada para produzir guias cirúrgicos, alinhadores transparentes, contenções e splints oclusais. A sinterização a laser permite a fabricação de aparelhos metálicos em aço inoxidável ou liga de cobalto-cromo (CoCr), oferecendo resistência e biocompatibilidade superiores. A modelagem por deposição fundida (FDM) é utilizada para modelos de estudo e dispositivos auxiliares.

Graf e colaboradores, em 2023, discutiram as tendências atuais na impressão metálica 3D em ortodontia, destacando que as potenciais vantagens dos aparelhos impressos em metal 3D incluem maior eficiência de tratamento, aumento do conforto do paciente e redução de consultas ortodônticas [41]. A tecnologia de sinterização a laser permite a criação de grades metálicas customizadas para ancoragem dentoalveolar e expansores palatinos com design otimizado.

6.3 Expansores Palatinos Impressos em 3D

Os expansores palatinos excelentes no tratamento da classe III precoce e tardio(Associados a DATs), representam uma aplicação particularmente bem-sucedida da impressão 3D em ortodontia. Expansores impressos em 3D oferecem melhor adaptação à morfologia palatina individual, maior conforto para o paciente e design otimizado para distribuição de forças. O expansor MC1 Direct Metal Printed RPE, descrito em artigo de 2021 no Journal of Clinical Orthodontics, representa um exemplo de expansor totalmente impresso em metal que pode ser cimentado diretamente nos dentes [42].

Sharma e colaboradores, em 2025, compararam os resultados de tratamento entre expansores MARPE (Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion) customizados impressos em 3D e convencionais, demonstrando que os expansores customizados oferecem resultados comparáveis com melhor adaptação à morfologia palatina individual [43]. A impressão customizada e o design do parafuso expansor permitem melhor adaptação à morfologia palatina individual, posicionando o vetor de força mais próximo ao centro de resistência da maxila.

Um relato de caso de 2024 demonstrou o sucesso no tratamento de uma paciente de 21 anos com Classe III limítrofe utilizando a técnica de MARPE combinada com rotação mandibular para trás (MBR), evitando a necessidade de cirurgia ortognática e alcançando um resultado harmonioso e estável [17]. Esta abordagem representa uma alternativa promissora para pacientes relutantes em submeter-se à cirurgia ortognática.

6.4 Vantagens e Limitações

As principais vantagens dos aparelhos impressos em 3D incluem maior eficiência de tratamento, conforto aumentado do paciente, redução de consultas ortodônticas, customização completa, velocidade de produção até 4 vezes maior e precisão otimizada. No entanto, existem limitações, incluindo o custo inicial dos equipamentos, a curva de aprendizado para design digital e a necessidade de validação clínica em longo prazo para novos designs de aparelhos.

7. Cirurgia Ortognática: O Padrão-Ouro para Casos Severos

7.1 Indicações e Procedimentos

Em adultos com Classe III esquelética severa, a combinação da ortodontia e cirurgia ortognática permanece como o padrão-ouro. Esta abordagem permite a correção definitiva da discrepância óssea, proporcionando melhoras funcionais e estéticas significativas. Um relato de caso de 2014 publicado por Furquim, Freitas, Janson e colaboradores detalha um tratamento bem-sucedido que incluiu osteotomia Le Fort I para avanço maxilar e osteotomia sagital bilateral para rotação mandibular, com resultados estáveis após sete anos [15].

Figura 9: Cirurgia ortognática bimaxilar para correção da Classe III. A abordagem mais comum para discrepâncias esqueléticas severas, oferecendo correção com maior estabilidade.

Haryani e colaboradores, em 2016, descreveram o manejo de má oclusão Classe III esquelética severa com cirurgia ortognática bimaxilar, destacando que a cirurgia bimaxilar é o tipo mais comum de procedimento cirúrgico para discrepâncias esqueléticas severas [44]. A cirurgia bimaxilar permite correção simultânea de discrepâncias maxilares e mandibulares, oferecendo resultados superiores em termos de estética facial e função oclusal.

7.2 Abordagem do beneficio antecipado (Surgery-First)

A abordagem surgery-first representa uma inversão do protocolo tradicional de tratamento ortodôntico-cirúrgico. Huang e colaboradores, em 2014, publicaram uma revisão sistemática sobre a abordagem surgery-first em cirurgia ortognática, concluindo que a maioria dos estudos publicados relacionados à abordagem surgery-first eram principalmente sobre correção cirurgica ortognática da má oclusão de Classe III esquelética [45]. Esta abordagem oferece melhora imediata da estética facial, reduz o tempo total de tratamento e pode melhorar a motivação e cooperação do paciente.

Uma revisão sistemática de 2025 avaliou se a abordagem surgery-first melhora a qualidade de vida de pacientes ortodônticos com má oclusão Classe III esquelética, concluindo que esta abordagem fornece vantagens notáveis sobre o tratamento convencional, particularmente em termos de satisfação estética imediata [46].

7.3 Planejamento Cirúrgico Virtual e Guias Impressos em 3D

O planejamento cirúrgico virtual (VSP) revolucionou a cirurgia ortognática, permitindo simulação tridimensional precisa dos movimentos cirúrgicos e criação de guias cirúrgicos impressos em 3D. Liao e colaboradores, em 2020, compararam os resultados entre planejamento cirúrgico convencional e virtual, demonstrando que o VSP oferece maior precisão na predição de mudanças de tecidos moles e melhor comunicação com o paciente [26].

Barone e colaboradores, em 2023, demonstraram que uma avaliação 3D abrangente de pacientes tratados com cirurgia ortognática usando um protocolo de planejamento virtual totalmente digital pode fornecer insights valiosos sobre estabilidade esquelética e correção da Classe III através da cirurgia [27]. A integração da tecnologia de impressão 3D com planejamento digital cirúrgico melhora a precisão, eficiência e resultados do tratamento.

7.4 Estabilidade e Recidiva

A estabilidade em longo prazo é uma preocupação importante no tratamento cirúrgico da Classe III. Vandeput e colaboradores, em 2019, realizaram uma revisão sistemática sobre mudanças condilares após cirurgia ortognática para deformidade dentofacial Classe III, identificando fatores de risco para reabsorção ou remodelação condilar [47]. Inchingolo e colaboradores, em 2023, publicaram uma revisão sistemática sobre cirurgia ortognática e recidiva, destacando que as más oclusões Classe III são as deformidades maxilofaciais mais difíceis de corrigir devido ao crescimento esquelético mandibular desfavorável [48].

He e colaboradores, em 2017, realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre os efeitos na via aérea superior de diferentes tipos de cirurgia ortognática para correção de má oclusão Classe III esquelética, demonstrando que cirurgias de recuo mandibular pode alterar o volume da via aérea posterior [49]. Este achado enfatiza a importância de considerar os efeitos funcionais, além dos estéticos, no planejamento cirúrgico.

7.5 Aspectos Psicológicos e Qualidade de Vida

Wang e colaboradores, em 2024, avaliaram o status psicológico de pacientes com má oclusão Classe III esquelética submetidos a cirurgia bimaxilar, demonstrando que a cirurgia afeta positivamente o bem-estar psicológico dos pacientes, melhorando a autoestima e reduzindo a ansiedade [50]. Duarte e colaboradores, em 2022, realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre mudanças na qualidade de vida relacionada à saúde oral em pacientes com deformidades dentofaciais Classe II e III após cirurgia ortognática, confirmando melhoras significativas na qualidade de vida [51].

A autopercepção do paciente é um fator crucial na decisão pela cirurgia ortognática. Pacientes com preocupações estéticas significativas e impacto psicossocial da má oclusão tendem a se beneficiar mais da abordagem cirúrgica, tanto em termos de resultados objetivos quanto de satisfação subjetiva.

8. Inovações e Tendências Atuais

As últimas décadas testemunharam uma revolução tecnológica que impactou diretamente o tratamento da Classe III.

Figura 10: Linha do tempo da evolução do tratamento da Classe III de 2005 a 2025. O progresso tecnológico na área.

Tecnologia/Técnica	Descrição	Aplicação na Classe III	Nível de Evidência
Alinhadores Transparentes	Sistemas de placas termoformadas sequenciais removíveis que promovem o movimento dentário.	Eficazes na camuflagem de casos dentarios leves, Permitindo expansão, distalização dentarias e uso de elásticos intermaxilares.	Moderado
MARPE	Expansão rápida da maxila assistida por microimplantes, permitindo a disjunção da sutura palatina em pacientes com maturação esquelética avançada.	Alternativa não cirúrgica ao SARPE para corrigir a deficiência transversal maxilar, frequentemente associada à Classe III. Pode ser combinada com rotação mandibular.	Alto
MAMP	Protração maxilar ancorada em mini-implantes.	Produz efeitos esqueléticos substanciais com mínimos efeitos dentários, excelente opção para pacientes em crescimento.	Moderado
BAMP	Protração maxilar ancorada em osso usando miniplacas.	Duas modalidades (BAFM e BAC3E); benefícios adicionais sobre terapia tradicional são pequenos segundo meta-análise.	Moderado
DATs	Mini-implantes ou miniplacas que fornecem ancoragem esquelética absoluta para movimentos dentários complexos.	Essenciais em protocolos de distalização inferior, intrusão de molares e como parte dos sistemas MARPE e MAMP.	Alto
Impressão 3D	Fabricação aditiva de aparelhos ortodônticos customizados.	Expansores palatinos customizados sinterizadas, apoiados e dentes ou em DATs, guias cirúrgicos, alinhadores.	Moderado
Planejamento Digital e Surgery-First	Uso de softwares de simulação 3D para planejar movimentos cirúrgicos e ortodônticos com alta precisão.	Aumenta a previsibilidade dos resultados cirúrgicos e pode reduzir significativamente o tempo total de tratamento.	Alto
Inteligência Artificial	Algoritmos de aprendizado de máquina para diagnóstico e planejamento.	Detecção automática de pontos cefalométricos, predição de crescimento.	Baixa

9. Perspectivas Futuras

Ngan e Moon, em seu artigo de revisão "Evolution of Class III treatment in orthodontics" publicado em 2015, traçaram a evolução histórica do tratamento da Classe III e apontaram direções futuras [19]. Os autores destacam que, embora a cirurgia ortognática combinada com tratamento ortodôntico permaneça como a única opção para pacientes para a má oclusão de Classe III esquelética severa, os avanços em tecnologia de imagem e planejamento digital estão expandindo as possibilidades de tratamento.

O futuro aponta para uma maior integração de tecnologias digitais, incluindo inteligência artificial para predição de crescimento, simulação virtual de resultados de tratamento e possivelmente biomarcadores genéticos para um diagnóstico ainda mais preciso e planos de tratamento cada vez mais individualizados. A identificação de genes de suscetibilidade através de estudos de associação genômica ampla (GWAS) promete revolucionar a compreensão da etiologia da Classe III e potencialmente permitir intervenções preventivas no futuro [1].

A integração de múltiplas tecnologias - TCFC, inteligência artificial, impressão 3D, escaneamento intra-oral, planejamento virtual e ancoragem esquelética - está criando um panorama de tratamento verdadeiramente personalizado. Cada paciente pode se beneficiar de um planejamento único, baseado em sua anatomia tridimensional específica, padrão de crescimento predito e expectativas individuais.

10. Conclusão

O tratamento da má oclusão de Classe III evoluiu consideravelmente nas últimas duas décadas, graças às contribuições de pesquisadores dedicados. O protocolo de expansão maxilar e protração com máscara facial desenvolvido por McNamara e Baccetti estabeleceu o padrão ouro para o tratamento precoce. As investigações de Ngan sobre o "timing" e seleção de casos refinaram a compreensão sobre quando e como intervir. A expertise de Janson na compensação dentoalveolar determinou opções para pacientes adultos selecionados para se evitar a cirurgia. E as inovações de Garib em ancoragem esquelética em disjuntorespara protração maxilar representam o estado da arte no tratamento ortopédico da maxila.

As revisões sistemáticas e meta-análises recentes, incluindo a atualização da revisão Cochrane de 2024, forneceram evidências que permitem avaliar objetivamente a eficácia dos diferentes tratamentos. Embora o tratamento precoce demonstre benefícios a curto prazo, a evidência de longo prazo permanece limitada. A protração maxilar ancorada esqueleticamento com mini-placas (BAMP), apesar do entusiasmo inicial, mostrou benefícios clínicos modestos sobre a terapia tradicional segundo meta-análise.

A revolução digital vem transformando o diagnóstico e o tratamento da Classe III. A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) fornece análises tridimensionais precisas. A inteligência artificial promete auxilio nass tomadas de decisões rápidos e personalizadas. O planejamento cirúrgico virtual aumenta a previsibilidade e a precisão. E a impressão 3D permite a fabricação de aparelhos ortodônticos totalmente customizados para protrção e disjunção maxilar, bem como aparelhos voltados para compensações dento alveolares como os alinhadores.

A seleção da modalidade terapêutica ideal requer uma análise criteriosa da idade do paciente, da etiologia e severidade da discrepância, das expectativas do paciente e do nível de evidência disponível para cada abordagem. Enquanto o tratamento precoce com ortopedia maxilar continua sendo uma ferramenta valiosa, sua eficácia a longo prazo ainda necessita de pesquisas mais robustas. Para os adultos, os avanços com os alinhadores transparentes, ancoragem esquelética e técnicas como MARPE expandiram as fronteiras da compensação ortodôntica, oferecendo alternativas eficazes à cirurgia ortognática para casos limítrofes. Nos casos mais severos, a cirurgia ortognática, potencializada pelo planejamento digital, continua sendo a solução mais previsível e estável para restaurar a função e a estética facial.

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