Tratamento Ortodôntico de Dentes Inclusos, Retidos e Impactados.

A impactação dentária é uma anomalia de erupção complexa que afeta uma porção significativa da população, envolvendo incisivos, caninos, pré-molares e molares. Nas últimas duas décadas, o diagnóstico e o tratamento dos dentes impactados foram revolucionados por avanços tecnológicos e de uma compreensão mais profunda da biomecânica ortodôntica.

1. Introdução

A falha na erupção de um ou mais dentes permanentes dentro do seu período cronológico esperado é uma ocorrência clínica desafiadora e multifatorial, classificada como impactação dentária [1]. Esta condição não se limita aos terceiros molares; ela pode afetar qualquer dente na arcada, incluindo incisivos, caninos, pré-molares e até molares, cada um com sua própria etiologia, prevalência e complexidade de tratamento [2]. O manejo destes dentes impactados é um dos pilares da Ortodontia, que exige um planejamento interdisciplinar que frequentemente envolve cirurgia oral e, por vezes, periodontia.

Os protocolos de tratamentos evoluiram drasticamente nos últimos 20 anos. A transição de abordagens baseadas em radiografias panorâmicas e periapicais bi-dimensionais, para o diagnóstico tridimensional preciso com a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) permitiu um planejamento cirúrgico e ortodôntico com níveis de detalhe e segurança sem precedentes [3, 4]. Como Lúcia Cevidanes e seus colaboradores demonstraram, a capacidade de visualizar a relação exata do dente impactado com estruturas anatômicas vitais e dentes adjacentes transformou a avaliação de risco e a previsibilidade dos resultados [5].

Paralelamente, a introdução da ancoragem esquelética através de dispositivos de ancoragem temporária (DATs), ou mini-implantes, revolucionou a biomecânica ortodôntica. O trabalho pioneiro de ortodontistas como Chris Chang e Benedict Wilmes demonstrou que movimentos dentários antes considerados impossíveis ou de alto risco agora são alcançáveis de forma controlada, minimizando efeitos colaterais indesejados e, em muitos casos, reduzindo a necessidade de cirurgias mais invasivas ou extrações [6, 7].

2. Prevalência e Fatores Etiológicos Gerais

A prevalência da impactação dentária varia consideravelmente dependendo do tipo de dente e da população estudada. Os terceiros molares são, de longe, os dentes mais comumente impactados, com uma prevalência global estimada em 36.9% por indivíduo, segundo uma recente e abrangente meta-análise de Pinto et al. (2024) que incluiu quase 200.000 pacientes [8]. Após os terceiros molares, os caninos superiores são os mais afetados, com uma prevalência que varia de 0.92% a 2.2% [9].

Incisivos e pré-molares são menos frequentemente impactados. A impactação de incisivos centrais superiores é uma condição rara, com prevalência estimada entre 0.06% e 0.20% [10], enquanto a de pré-molares atinge cerca de 0.63% na população geral e 1.6% em pacientes ortodônticos [11].

Os fatores etiológicos podem ser classificados em locais e sistêmicos:

Fatores Locais: São os mais comuns e incluem discrepância de espaço (a falta de espaço na arcada é a causa mais frequente para a impactação de caninos e pré-molares), obstruções físicas (dentes supranumerários como mesiodentes, odontomas, cistos ou tumores), retenção prolongada de dentes decíduos, anquilose (fusão do cemento radicular ao osso alveolar), dilaceração radicular, e erupção ectópica (um caminho de erupção anômalo, como observado por Daniela Garib em estudos sobre pré-molares) [12].

Fatores Sistêmicos: São menos comuns e geralmente associados a síndromes ou condições médicas, como displasia cleidocraniana, síndrome de Gardner, hipotireoidismo e outros distúrbios endócrinos, e fatores hereditários e genéticos.

O diagnóstico precoce (Figura 1), geralmente durante a fase de dentição mista, é crucial para o sucesso do tratamento e para minimizar complicações como a reabsorção radicular de dentes adjacentes, uma preocupação significativa especialmente na impactação de caninos maxilares [13].

Figura 1: Incisivos impactados, por um mesiodente. A prevalência desta condição é notavelmente baixa, variando entre 0.06% e 0.20%.

3. Manejo de Dentes Impactados por Grupo Dentário

A estratégia de tratamento para os dentes impactados é altamente dependente do dente em questão, sua posição, a idade do paciente e a presença de patologias associadas.

3.1. Incisivos Impactados

A impactação de incisivos, especialmente os centrais superiores, embora rara (prevalência de 0.06-0.20% [10]), representa uma emergência estética e funcional que exige intervenção precisa. A principal causa etiológica é a presença de uma obstrução física no trajeto eruptivo, mais comumente um dente supranumerário (mesiodente), responsável por 28% a 60% dos casos [14]. Outras causas incluem dilaceração radicular por trauma e agenesia do incisivo lateral adjacente.

O diagnóstico tridimensional via TCFC é mandatório para avaliar a morfologia do incisivo impactado, sua relação com estruturas adjacentes e a natureza da obstrução, como defendido por Cevidanes e Proffit [5].

Abordagem por Faixa Etária:

Dentição Mista Precoce (6-9 anos): O tratamento de eleição é a remoção cirúrgica da obstrução. Uma meta-análise de Seehra et al. (2023) demonstrou que, após a remoção do supranumerário, a erupção espontânea do incisivo ocorre em cerca de 57.6% dos casos [2]. No entanto, a chance de sucesso aumenta significativamente se a intervenção for realizada precocemente, na dentição decídua ou mista inicial [2].

Dentição Mista Tardia e Adolescência (9-14 anos): Se a erupção espontânea não ocorrer dentro de 6 a 12 meses após a remoção da barreira, uma abordagem combinada de exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico é indicada. A mesma meta-análise de Seehra et al. (2023) mostrou que a remoção do supranumerário combinada com a criação de espaço ou tracionamento ortodôntico eleva a taxa de sucesso para 82.4% e 96.9%, respectivamente [2].

O prognóstico é geralmente favorável, mas o tratamento pode ser longo e complexo, exigindo uma equipe multidisciplinar bem coordenada.

3.2. Caninos Impactados

Os caninos superiores são os segundos dentes mais frequentemente impactados, com uma prevalência de 0.92% a 2.2% [9]. A impactação é mais comum no sexo feminino (2:1) e a posição palatina (Figura 2) é a mais prevalente (cerca de 85% dos casos) [15]. A etiologia é multifatorial, com fortes componentes genéticos ("teoria genética") e a falta de espaço na arcada ("teoria da guia") sendo as hipóteses mais aceitas [16].

Figura 2: Canino superior impactado em posição palatina, que representa 85% dos casos.

O diagnóstico precoce através da palpação do canino na região do palato por volta dos 9-10 anos de idade é fundamental. A ausência bilateral ou a assimetria é um forte indicador de anomalia eruptiva. A TCFC é o padrão-ouro para o diagnóstico, permitindo a localização precisa do canino, a avaliação do risco de reabsorção radicular dos incisivos adjacentes (uma complicação que pode afetar até 0.71% das crianças entre 10-13 anos [13]) exame também fundamental para o planejamento do vetor de força para o tracionamento.

Abordagem por Faixa Etária:

Dentição Mista (9-11 anos): A intervenção interceptiva, como a extração do canino decíduo, pode ser eficaz. Uma revisão sistemática mostrou que esta abordagem pode levar à erupção espontânea do canino permanente em até 69% dos casos, especialmente se houver espaço suficiente e a posição do canino for favorável [17].

Adolescência e Adultos (13+ anos): A abordagem padrão é o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico. A taxa de sucesso do tracionamento é alta, em torno de 95-96% [18]. A escolha da técnica cirúrgica (exposição aberta vs. fechada) depende da posição do dente e da quantidade de gengiva inserida, mas revisões sistemáticas não encontraram diferenças significativas nos resultados periodontais a longo prazo entre as duas técnicas [19].

O tracionamento de caninos impactados (Figura 3) é um procedimento que aumenta o tempo total de tratamento ortodôntico e acarreta riscos como perda óssea e recessão gengival, que devem ser cuidadosamente monitorados [20].

Figura 3: Sequência do tracionamento ortodôntico de um canino impactado.

3.3. Pré-Molares Impactados

A impactação de pré-molares é menos comum, com uma prevalência de 0.63% na população geral, mas que sobe para 1.6% em pacientes ortodônticos, sugerindo uma forte correlação com outras más oclusões [11]. Os pré-molares inferiores são mais afetados que os superiores [21]. A etiologia frequentemente está ligada à erupção ectópica, falta de espaço devido à perda precoce de molares decíduos, ou obstruções como odontomas.

A erupção ectópica dos segundos pré-molares inferiores geralmente ocorre para distal e está associada a um atraso no desenvolvimento dentário [12]. O diagnóstico é tipicamente radiográfico, e a TCFC é valiosa para determinar a inclinação exata do dente e sua relação com o nervo alveolar inferior.

Abordagem por Faixa Etária:

Dentição Mista (8-12 anos): A intervenção precoce é a chave. Se a impactação for causada pela perda precoce do segundo molar decíduo, a manutenção ou recuperação do espaço é o primeiro passo. Em casos de erupção ectópica leve, a remoção do dente decíduo e o monitoramento podem ser suficientes para a autocorreção.

Adolescência e Adultos (12+ anos): Para os pré-molares com impactação moderada a severa, a abordagem combinada de exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico é a mais comum. A complexidade reside na proximidade com o forame mentoniano e o canal mandibular. A taxa de sucesso é alta quando o dente não está em uma posição horizontal profunda.

3.4. Molares Impactados

Este grupo é dominado pela impactação (Figura 5) de terceiros molares (dentes siso), a mais prevalente de todas as impactações dentárias, afetando 36.9% da população mundial [8]. A principal causa é a falta de espaço filogenética na região posterior das arcadas. Embora a extração profilática seja um tema de debate, a remoção é indicada na presença de patologias como pericoronarite, cistos, tumores, ou dano aos segundos molares adjacentes [22].

Figura 5: Classificação das posições de impacção dos terceiros molares e a impactação mesial de um segundo molar.

De maior relevância para a prática ortodôntica é a impactação de primeiros e segundos molares permanentes. A erupção ectópica dos primeiros molares permanentes ocorre na dentição mista precoce, quando o primeiro molar irrompe mesialmente e fica impactado sob a coroa do segundo molar decíduo. O tratamento pode variar desde a simples colocação de um fio de latão ou elástico separador para distalização até o uso de aparelhos mais complexos [23]. A impactação dos segundos molares permanentes geralmente ocorre por inclinação mesial e falta de espaço. Uma revisão de Magnusson et al. (2009) mostrou que a exposição cirúrgica e o verticalização ortodôntica têm uma taxa de sucesso de 71% [24]. Aparelhos específicos, como o descrito por Fu et al. (2012), podem ser muito eficazes para a correção [25].

4. A Revolução Tecnológica no Diagnóstico e Tratamento

As últimas duas décadas testemunharam uma transformação digital que redefiniu os limites da Ortodontia. A capacidade de diagnosticar, planejar e executar tratamentos com precisão milimétrica elevou a previsibilidade e a segurança dos procedimentos para dentes impactados.

4.1. Diagnóstico Tridimensional: A Era da TCFC

A introdução da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) na prática ortodôntica marcou o fim da dependência de imagens bidimensionais, que sofrem de sobreposição de imagens anatômicas e distorção. A TCFC oferece uma reconstrução 3D fiel da anatomia do paciente, sendo hoje considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de dentes impactados [3].

Os benefícios da TCFC (Figura 6) extensivamente documentados em trabalhos de pesquisadores como Lúcia Cevidanes, incluem [5]: localização precisa (determinação exata da posição do dente impactado nos três planos do espaço), avaliação de estruturas adjacentes (análise detalhada da integridade das raízes dos dentes vizinhos, do osso alveolar e da proximidade com estruturas nobres), diagnóstico de patologias (identificação de anquilose, reabsorção radicular externa, cistos), e planejamento cirúrgico e ortodôntico (simulação do acesso cirúrgico e do vetor de força ideal para o tracionamento).

Figura 6: A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) permite um diagnóstico tridimensional preciso, com reconstruções 3D e cortes multiplanares que são essenciais para o planejamento seguro do tratamento de dentes impactados.

Uma revisão sistemática de Polizzi et al. (2024) reafirma a TCFC como uma tecnologia revolucionária que mudou a paisagem da imagem ortodôntica [4]. Embora a dose de radiação seja uma consideração, protocolos de baixo dose (low-dose) e a limitação do campo de visão (FOV) tornam seu uso seguro e justificado em casos complexos de impactação [26].

4.2. Ancoragem Esquelética: Redefinindo a Biomecânica

A ancoragem é um dos princípios fundamentais da Ortodontia, e a busca por uma ancoragem absoluta e estável tem sido uma constante. A introdução dos Dispositivos de Ancoragem Temporária (DATs), ou mini-implantes, representou um salto quântico nessa busca. Como afirma Chris Chang, a Ortodontia passou por uma profunda transformação desde que a ancoragem esquelética se tornou parte dos planos de tratamento [6].

Os mini-implantes são pequenos parafusos de titânio ou aço cirúrgico, inseridos em locais estratégicos do osso maxilar ou mandibular para servirem como um ponto de ancoragem imóvel, a partir do qual forças ortodônticas podem ser aplicadas com precisão. No contexto de dentes impactados, eles oferecem vantagens imensas: vetor de força ideal (permitem a aplicação de forças em direções que seriam impossíveis com a ancoragem dentária convencional), minimização de efeitos colaterais (evitam movimentos indesejados nos dentes de ancoragem), e simplificação da mecânica (reduzem a necessidade de aparelhos complexos).

Locais de inserção como a crista infrazigomática (IZC) e a "prateleira" vestibular (buccal shelf), ampliaram ainda mais as possibilidades, permitindo a aplicação de forças para distalização de toda a arcada ou intrusão de molares, criando o espaço necessário para o alinhamento de dentes impactados [7, 27]. Um estudo de Chang et al. (2022) demonstrou altas taxas de sucesso para parafusos na IZC, validando sua eficácia clínica [28]. Uma meta-análise recente de Burgos-Lancero et al. (2025) também confirmou a efetividade dos DATs para a intrusão de molares na correção da mordida aberta anterior, uma técnica que pode ser sinérgica ao tratamento de impactações [29].

Figura 7: Mini-implante na Crista Infrazigomática (IZC), permite a aplicação de forças ortodônticas complexas.

4.3. Fluxo de Trabalho Digital: Impressão 3D e CAD/CAM

O fluxo de trabalho digital completo — desde o escaneamento intraoral até a fabricação de aparelhos customizados — está otimizando ainda mais o tratamento de dentes impactados. A impressão 3D, em particular, tem um papel de destaque.

O processo, como descrito por Simon Graf e Benedict Wilmes, geralmente segue estes passos [30, 31]: (1) Aquisição de Dados - um escaneamento intraoral substitui as moldagens tradicionais, e uma TCFC fornece os dados anatômicos 3D; (2) Planejamento Virtual (CAD) - os arquivos digitais (STL da arcada e DICOM da tomografia) são fundidos em um software de planejamento, onde o ortodontista pode simular a cirurgia, a inserção de mini-implantes e o design de um aparelho customizado; (3) Fabricação (CAM) - guias cirúrgicos para a exposição do dente impactado ou para a inserção precisa de mini-implantes são impressas em 3D, e aparelhos ortodônticos complexos, retidos por mini-implantes, podem ser fabricados diretamente em metal (titânio ou cromo-cobalto) através de impressão 3D (Selective Laser Melting - SLM), como demonstrado por Graf et al. (2018) [32].

Esta abordagem digital oferece uma precisão e customização sem precedentes, resultando em aparelhos mais eficientes, menor tempo de cadeira e resultados mais previsíveis [33].

Figura 8: O fluxo de trabalho digital, desde o escaneamento intraoral e design em CAD/CAM até a impressão 3D de aparelhos metálicos customizados,, permite a criação de dispositivos de alta precisão para o tratamento de dentes impactados.

4.4. Inteligência Artificial (IA) no Horizonte

A Inteligência Artificial está emergindo como uma ferramenta poderosa para auxiliar no diagnóstico e planejamento de tratamentos ortodônticos. Embora ainda em desenvolvimento, os algoritmos de IA já demonstram um potencial significativo para: ajuda no diagnóstico (redes neurais convolucionais podem ser treinadas para detectar e segmentar automaticamente dentes impactados em imagens de TCFC) [34], análise de variaveis preditivas (a IA pode analisar uma vasta gama de variáveis para prever a probabilidade de sucesso da erupção espontânea ou do tracionamento) [35], e planejamento de tratamento otimizado (algoritmos podem sugerir o vetor de força mais eficiente para o tracionamento) [36].

Revisões sistemáticas recentes confirmam o potencial da IA (Figura 9) ajudar na precisão e a eficiência do planejamento ortodôntico, atuando como um sistema de suporte à decisão para o clínico [37, 38].

Figura 9: A Inteligência Artificial (IA) aplicada ao diagnóstico ortodôntico, analisando imagens radiográficas para detectar automaticamente dentes impactados, prever a probabilidade de erupção e auxiliar o clínico na tomada de decisões.

5. Abordagem Integrada por Faixa Etária: O Momento da Intervenção

A decisão de quando intervir é uma das mais críticas no manejo dos dentes impactados. A abordagem varia significativamente com a idade do paciente e o estágio de desenvolvimento da dentição, como ilustrado na Figura 10.

Na Dentição Decídua e Mista Precoce (6-11 anos): Esta é a fase da prevenção e interceptação. O foco está em identificar e remover barreiras à erupção, como dentes supranumerários ou cistos, e em manejar o espaço na arcada. Intervenções precoces, como a extração de um canino decíduo para guiar a erupção do permanente, podem evitar tratamentos muito mais complexos no futuro [17]. O monitoramento ativo é a palavra-chave. Estudos como o de Keski-Nisula et al. (2008) mostram os benefícios de aparelhos de guia de erupção nesta fase [39].

Na Adolescência (12-18 anos): Esta é a fase do tratamento corretivo. Se a impactação já está estabelecida, a abordagem combinada de cirurgia e ortodontia é a mais comum. O potencial de crescimento ainda presente e a excelente resposta celular tornam esta a idade ideal para o tracionamento ortodôntico, com as mais altas taxas de sucesso [18].

Adultos (18+ anos): O tratamento em adultos é mais complexo devido à ausência de crescimento, maior densidade óssea e menor potencial de resposta celular, o que pode aumentar o risco de anquilose. A ancoragem esquelética com mini-implantes pode ser usada para alcançar os resultados desejados sem comprometer os dentes adjacentes [6]. Em casos de impactações severas, a extração do dente impactado seguida de reabilitação com implante dentário ou o autotransplante podem ser as opções mais realistas e previsíveis [40].

Figura 10: As estratégias de tratamento para dentes impactados variam drasticamente com a idade. A intervenção precoce na dentição decídua/mista foca na prevenção, enquanto a adolescência é ideal para a correção ortodôntica. Em adultos, a ancoragem esquelética.

6. Conclusão

A evolução no tratamento de dentes inclusos, retidos e impactados nas últimas duas décadas representa um dos maiores avanços da Ortodontia contemporânea. A jornada desde um diagnóstico incerto, baseado em imagens 2D, até um planejamento 3D com maior acurácia além de uma execução biomecanicamente controlada, reflete a maturação da especialidade, impulsionada pela ciência e pela tecnologia.

A TCFC consolidou-se como uma ferramenta diagnóstica indispensável, enquanto a ancoragem esquelética, redefiniu o que é mecanicamente possível. O fluxo de trabalho digital, integrando escaneamento intraoral, design CAD/CAM e impressão 3D, está tornando os tratamentos mais eficientes e customizados. A Inteligência Artificial, no horizonte, promete automatizar e otimizar ainda mais esses processos.

O manejo bem-sucedido dos dentes impactados hoje depende de um diagnóstico precoce, de uma compreensão profunda da etiologia e da seleção de uma estratégia de tratamento baseada em evidências, adaptada à idade e às necessidades individuais de cada paciente. A colaboração interdisciplinar entre ortodontistas, cirurgiões e periodontistas continua a ser a pedra angular do sucesso. Olhando para o futuro, a contínua integração de tecnologias digitais e biológicas promete tornar o tratamento de dentes impactados ainda mais previsível e menos invasivo, melhorando a qualidade de vida de inúmeros pacientes.

7. Referências

1. Becker A. Orthodontic Treatment of Impacted Teeth. 3rd ed. Wiley-Blackwell; 2022.

2. Seehra J, Mortaja K, Wazwaz F, Papageorgiou SN, Newton JT, Cobourne MT. Interventions to facilitate the successful eruption of impacted maxillary incisor teeth due to the presence of a supernumerary: A systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2023;163(5):630-643.e6.

3. Abdelkarim A. Cone-Beam Computed Tomography in Orthodontics. Dent Clin North Am. 2019;63(3):347-379.

4. Polizzi A, Ronsivalle V, Santonocito S, Lo Giudice A, Leonardi R, Isola G. Use of CBCT in Orthodontics: A Scoping Review. J Clin Med. 2024;13(22):6941.

5. Cevidanes LH, Styner MA, Proffit WR. Image analysis and superimposition of 3-dimensional cone-beam computed tomography models. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(5):611-8.

6. Chang C, Almeida M, Pithon M, Ursi W. An interview with Chris Chang. Dental Press J Orthod. 2018;23(1):16-28.

7. Wilmes B, Nienkemper M, Ludwig B, Kau CH, Drescher D. Esthetic and functional rehabilitation of a solitary missing maxillary central incisor with a 3D-customized, implant-supported restoration. J Clin Orthod. 2013;47(11):659-65.

8. Pinto AC, Francisco H, Marques D, et al. Worldwide Prevalence and Demographic Predictors of Impacted Third Molars—Systematic Review with Meta-Analysis. J Clin Med. 2024;13(24):7533.

9. Hamada Y, Lonic D, Kitanaka M, et al. Canine impaction – A review of the prevalence, etiology, diagnosis and treatment. Semin Orthod. 2019;25(2):117-125.

10. Chaushu S, Kaczor-Wiankowska K, Vasker N, et al. Root Development and Morphology of Impacted Maxillary Central Incisors. J Endod. 2023;49(4):397-404.

11. Alalola BS, Al-Abdullah Z, Al-Sanie AA, Al-Mohizea A, Al-Turki A. Comparing the prevalence of impacted teeth through radiographic analysis of a Saudi subpopulation. J Taibah Univ Med Sci. 2023;18(6):1323-1329.

12. Garib D, Cericato G, Bittencourt M. Ectopic eruption of mandibular second premolars. Semin Orthod. 2025; In Press.

13. Manne R, Gandikota C, Juvvadi S, Rama HR, Anche S. Impacted canines: Etiology, diagnosis, and orthodontic management. J Pharm Bioallied Sci. 2012;4(Suppl 2):S234-8.

14. Lo YF, Kao CT. Etiology of Impacted Maxillary Permanent Central Incisor in Taiwanese Children. Taiwan J Orthod. 2017;29(1):14-20.

15. Becker A, Chaushu S. Etiology of maxillary canine impaction: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(4):557-67.

16. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod. 1994;64(4):249-56.

17. Disthaporn S, Suriyan N, Srisurapol T. Evidence-based management of challenged impacted canines. Semin Orthod. 2025; In Press.

18. Stabryła J, Kusa-Podkańska M, Fudalej PS, et al. Comparisons of different treatment methods and their outcomes for impacted maxillary and mandibular canines: A retrospective study. J Am Dent Assoc. 2021;152(9):725-734.

19. Parkin N, Benson PE, Thind B, Shah A, Khalil I, Ghafoor S. Open versus closed surgical exposure for impacted maxillary canines. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006966.

20. Tarkan H, Öztaş E, Aksoy A. The impact of orthodontic traction on outcomes in impacted canine treatment: A systematic review and meta-analysis. Orthod Craniofac Res. 2024; In Press.

21. Mustafa AB, Al-Nuaimi A, Al-Shaham A. Prevalence of Impacted Pre-Molar Teeth in College of Dentistry, King Khalid University, Abha, Kingdom of Saudi Arabia. J Int Oral Health. 2015;7(Suppl 1):1-4.

22. Carter K, Worthington S. Predictors of third molar impaction: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2016;95(3):267-76.

23. Kupietzky A. Correction of Ectopic Eruption of Permanent Molars Utilizing the Brass Wire-Separating Plier Technique. Pediatr Dent. 2000;22(5):408-12.

24. Magnusson C, Kjellberg H. Impaction and Retention of Second Molars: Diagnosis and Treatment. Angle Orthod. 2009;79(3):422-7.

25. Fu PS, Wang JC, Wu YM, Chen CM, Tseng YC, Hung CC. Impacted mandibular second molars: A retrospective study of prevalence and treatment outcome. Angle Orthod. 2012;82(4):670-5.

26. Jaju PP, Jaju SP. Cone-beam computed tomography: time to move from ALARA to ALADA. J Indian Acad Oral Med Radiol. 2015;27(2):196.

27. Wilmes B, Drescher D. A new appliance for single-tooth retraction with mini-implants. J Clin Orthod. 2007;41(2):75-9.

28. Chang CH, Lin LY, Roberts WE. Success of infrazygomatic crest bone screws: patient age, insertion angle, and learning curve. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2022;161(1):54-62.

29. Burgos-Lancero P, Soler-Sanz E, Montiel-Company JM, et al. Correction of Anterior Open Bite Using Temporary Anchorage Devices for Molar Intrusion: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2025;14(14):4958.

30. Graf S, Katanec D, Veli I, et al. 3D Metal Printing in Orthodontics: Current Trends, Biomaterials, Workflows and Clinical Implications. Semin Orthod. 2023;29(1):1-10.

31. Wilmes B, Vasudavan S, Drescher D. A new concept for maxillary expansion with a hybrid hyrax-facemask combination. J Clin Orthod. 2014;48(6):364-71.

32. Graf S, Vasudavan S, Wilmes B. CAD-CAM design and 3-dimensional printing of mini-implant retained orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;154(5):729-733.

33. Ergül T, Çetinkaya E, Güneş A, et al. The Use of 3D Printers in Orthodontics - A Narrative Review. Meandros Med Dent J. 2023;24(2):125-132.

34. Hwang JJ, Park JB, Kim YJ, et al. Automated identification of cephalometric landmarks: part 2-a new method, S-CNN. Angle Orthod. 2019;89(1):9-16.

35. Guo X, Li S, Wang Y, et al. AI-driven dynamic orthodontic treatment management. Front Dent Med. 2025; In Press.

36. Kim J, Choi J, Kim S, et al. Development of an artificial intelligence model for orthodontic diagnosis and treatment planning. J Dent Res. 2021;100(3):245-252.

37. Gracea RS, Murugesan S, Kumar V, et al. Artificial intelligence for orthodontic diagnosis and treatment planning: A systematic review. J Oral Biol Craniofac Res. 2025;15:100-108.

38. Ingle NA, Al-Zoubi IA, Al-Dweik G, et al. The Use of Artificial Intelligence in Orthodontic Treatment Planning: A Systematic Review and Meta-analysis. Adv Dent & Oral Health. 2025;18(1):1-8.

39. Keski-Nisula K, Hernesniemi R, Heiskanen M, Keski-Nisula L, Varpasuo M. Orthodontic intervention in the early mixed dentition: a prospective, controlled study on the effects of the eruption guidance appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(2):254-60.

40. Frank CA. Treatment options for impacted teeth. J Am Dent Assoc. 2000;131(5):623-32.

41. Tan C, Liu C, Wang J, et al. Prevalence, characteristic features, and complications associated with the occurrence of unerupted permanent incisors. PLoS One. 2018;13(6):e0199501.

42. Siotou K, Vlachopoulos K, Zymperdikas VF, et al. Frequency and Local Etiological Factors of Impaction of Maxillary and Mandibular Canines and Second Premolars. Children (Basel). 2022;10(8):150.

43. Yang Y, Tian Y, Sun LJ, Qu HL, Chen FM. Relationship between presence of third molars and prevalence of periodontal pathology of adjacent second molars: a systematic review and meta-analysis. Chin J Dent Res. 2022;25(1):11-22.

44. Alfuriji S, Al-Aali A, Al-Shieshak A, et al. Ectopic Permanent Molars: A Review. Dent J (Basel). 2023;11(9):206.

45. Sathyanarayana HP, Singh S, Dubey S, et al. Prevalence, etiology, clinical features and management associated with impacted and transmigrated mandibular canines: a systematic review. BMC Oral Health. 2023;23(1):927.

46. Mousa MR, Al-Akraa A, Al-Khatib A, Saltaji H. The effectiveness of conventional and accelerated methods of orthodontic traction and alignment of palatally impacted canines in terms of treatment time, velocity of tooth movement, periodontal and patient-reported outcomes: a systematic review. Cureus. 2022;14(5):e25189.

47. Al-Salmany LHA, Al-Azzawi LM, Al-Jumaily HW. Impacted canine prevalence, localization, and related factors in a sample of Iraqi orthodontic patients. J Baghdad Coll Dent. 2025;37(1):1-7.

48. Cruz RM, Oenning AC, Kramer PF, et al. Orthodontic traction of impacted canines: a critical review of the literature. Dental Press J Orthod. 2019;24(1):64-73.

49. Yang JS, Lee Y, Kim YI, et al. Radiographical characteristics and traction duration of impacted maxillary canines according to their initial position. Sci Rep. 2022;12(1):18898.

50. Patel KS, Sharma A, Singh A, et al. Temporary Anchorage Device: A Narrative Review. J Contemp Dent Pract. 2025;26(1):1-6.

51. Hoffmann L, Nienkemper M, Wilmes B, Drescher D. Accuracy of guided insertion of orthodontic temporary anchorage devices in the anterior palate: A comparison of two 3D printed surgical guide designs. Sci Rep. 2025;15(1):12116.

52. Oancea R, Funieru C, Sfeatcu R, et al. INTERCEPTIVE ORTHODONTICS IN PRIMARY AND MIXED DENTITION: THE IMPORTANCE OF EARLY DIAGNOSIS. Jurnalul de Chirurgie. 2019;15(4):221-225.

53. Tanaka E, Kawazoe A, Nakamura S, Ito G, Tanne K. An adolescent patient with multiple impacted teeth. Angle Orthod. 2008;78(6):1110-8.

54. McNamara JA Jr. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Needham Press; 1993.

55. Janson G, Sathler R, Fernandes TMF, Branco NCC, de Freitas MR. Correction of Class II malocclusion with Class II elastics and bonded Forsus in a patient with missing maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013;143(2):257-67.